„Jeden dyżur w Tanzanii otworzyłby oczy niejednemu polskiemu lekarzowi”
Piotr Grabski, rezydent anestezjologii i intensywnej terapii, trzykrotnie wyjeżdżał do Tanzanii w ramach misji Polskiego Centrum Pomocy Międzynarodowej. Pracował na oddziałach ratunkowych w Dar es Salaam, szkolił tamtejszych lekarzy i na własne oczy zobaczył, jak wygląda medycyna w kraju, gdzie za każdy lek i każdą procedurę pacjent płaci z własnej kieszeni, zanim ją otrzyma. O śmierci dzieci w kolejce do rejestracji, o improwizacji bez wody i prądu i o tym, dlaczego mimo wszystko chce wracać.
Trzy wyjazdy do Tanzanii. Co tam robiłeś?
Podczas pierwszego wyjazdu prowadziłem szkolenia z wykorzystania ultrasonografii w medycynie ratunkowej. Dwa kolejne to była już praca z miejscowymi lekarzami podczas dyżurów w oddziałach ratunkowych. Każdy wyjazd trwał ok. czterech tygodni i polegał na pracy w trzech różnych szpitalach w Dar es Salaam, przyjeżdżaliśmy w trzyosobowych zespołach lekarzy. Pracowałem w obszarze medycyny ratunkowej: dyżury w oddziałach ratunkowych, wsparcie merytoryczne dla miejscowych lekarzy, prowadziliśmy również szkolenia z zakresu procedur i postępowania z poszkodowanymi i chorymi.
Jakie choroby widziałeś najczęściej? Czym Tanzania różni się od Polski?
Różnica jest ogromna. Przede wszystkim choroby tropikalne, których w Polsce praktycznie nie występują. Malaria, której przypadków było naprawdę dużo. Pacjenci byli rutynowo diagnozowani szybkimi testami płytkowymi (przy. red. badania krwi, które w ciągu 10-15 minut pokazują antygeny pasożytów wywołujących chorobę). Widzieliśmy bardzo zaawansowane postacie tej choroby, włączając malarię mózgową, która nierzadko, zwłaszcza u dzieci, kończyła się zgonami.
Bardzo dużo było przypadków HIV i w pełni rozwiniętego AIDS. Niestety jest to problem z powodu wciąż niskiej świadomości i profilaktyki oraz ograniczonego dostępu do leczenia. Na to nakłada się gruźlica, również w postaci pozapłucnej, w stopniu zaawansowania, jaki w Polsce rzadko się widuje. Podczas jednego z wyjazdów trafiliśmy również na wysyp zachorowań na małpią ospę – to też było specyficzne dla tego regionu.
A urazy?
Urazów było naprawdę dużo. Większość z nich była związana z wypadkami komunikacyjnymi. Skala jest porażająca w stosunku do liczby podobnych zdarzeń w Polsce.
Z czego to wynika?
Powszechne środki transportu to skutery i motocykle, a środki ochrony, chociażby kaski, używane są sporadycznie. Pasy w samochodach również rzadko są używane. Przede wszystkim sam ruch samochodowy jest ogromny, a przepisy ruchu drogowego są nagminnie łamane. To wszystko się przekłada na dużą liczbę wypadków z poważnymi urazami.
Z tego, co się orientuję, to medycyna w Tanzanii jest w pełni sprywatyzowana, tylko w inny sposób niż kojarzymy to w Polsce. Czy tam dosłownie pacjent za wszystko płaci sam? Jak to wygląda w praktyce?
Zanim odpowiem, to jeszcze sprostuję słowo “sprywatyzowana”, bo chodzi tutaj po prostu o pokrycie podstawowych kosztów funkcjonowania szpitala, a nie o fakt, że szpital komercyjnie na tych procedurach zarabia jakieś ogromne pieniądze.
Rząd gwarantuje to, że ten szpital w ogóle jest i że są w nim lekarze i personel, natomiast wszystko, co jest potrzebne temu personelowi do tego, żeby jakiejkolwiek pomocy udzielić, jest zazwyczaj pokrywane ze środków pacjenta i jego bliskich. W konsekwencji pacjenci, mając świadomość konieczności pokrywania kosztów leczenia, często decydują się na diagnostykę i pobyt w szpitalu w ostateczności, gdy ich stan jest już poważny.
Jak rozumiem, to zmienia podejście do medycyny?
Diametralnie, w Tanzanii pacjent, który trafia do oddziału ratunkowego, za każdą procedurę, za każdy lek, za wszystko musi zapłacić z własnych środków i musi to zrobić, zanim cokolwiek otrzyma.
W Polsce czy w krajach zachodnich mamy systemy ubezpieczeniowe, dzięki którym obywatele mają zagwarantowany dostęp do zaawansowanego leczenia. W Tanzanii dla ludzi bez dobrego prywatnego ubezpieczenia, a ogromna większość go nie ma, to wszystko jest niedostępne, dopóki nie pokryją kosztów z własnych środków, często włącznie z leczeniem ratującym życie.
Czyli ktoś po wypadku, nieprzytomny, nie dostanie pomocy, dopóki rodzina nie zapłaci?
W skrajnych przypadkach jest podstawowa osłona socjalna lub wypracowywane są mechanizmy pokrycia kosztów leczenia. Szpital próbuje zlokalizować rodzinę, ustalić, na jaki zakres leczenia jest w stanie sobie pozwolić. Rodzina deklaruje, że zapłaci, i zazwyczaj dopiero wtedy kontynuowane jest bardziej zaawansowane leczenie.
A jeśli ktoś wymaga na przykład intubacji, lub wykonania procedury ratującej życie, ale nie ma pieniędzy?
Często zdarza się, że nie mamy pod ręką wszystkiego, czego byśmy potrzebowali. Leki i sprzęt są wydawane z punktu zaopatrzeniowego po okazaniu dowodu opłaty. Zdarzało się, że dopiero gdy rodzina zapłaciła za rurkę intubacyjną, można ją pobrać i użyć. Należy wziąć pod uwagę, że wykonanie na przykład intubacji wiąże się z koniecznością wentylowania pacjenta przy pomocy respiratora, wdrożenia zaawansowanego leczenia, a to oczywiście przekłada się na ogromne koszty, z którymi muszą liczyć się bliscy chorego.
Czy masz wspomnienie, które szczególnie zapadło ci w pamięć?
Bardzo wiele. Najbardziej dramatyczne to pewnie zgony dzieci, którym można było zapobiec.
Pamiętam zgony niemowląt, które matka przyniosła do oddziału ratunkowego. W momencie, gdy dziecko trafiło w ręce lekarza, było już martwe. Widać było, że musiało umrzeć dosłownie kilka minut wcześniej, kiedy matka czekała w kolejce, by zapłacić za podstawowe badanie.
Opłata i formalności odbywały się poza obszarem, gdzie byli medycy. Nikt nie mógł nawet ocenić stanu dziecka i odpowiednio szybko zareagować. Kiedy je dostaliśmy, podjęliśmy resuscytację, ale bez skutku. Być może zabrakło kilku minut i dziecko by przeżyło.
Kilka minut w kolejce do kasy?
Tak.
Czy ludzie, których nie stać na szpital, szukają alternatyw? Medycyny ludowej?
Ludzie mają świadomość, jak drogie jest leczenie szpitalne. Do oddziału ratunkowego przychodzą w ostateczności, gdy nie przeszło samo, gdy nie pomogły domowe sposoby, gdy nie pomogła medycyna ludowa, która tam jak najbardziej funkcjonuje.
Widzieliśmy to po pacjentach. Charakterystyczne blizny po zabiegach związanych z ludowymi praktykami były częstym widokiem.
A ci, którzy mają dobre ubezpieczenie?
W Dar es Salaam jest szpital, gdzie jest wszystko: sprzęt, procedury, wyszkolony personel. Standard leczenia nie odbiega od tego w Polsce ani w krajach zachodnich. Ale to dla osób z bardzo dobrym ubezpieczeniem: dobrze ubezpieczonych turystów, pracowników korporacji, VIP-ów, ludzi z rządu.
Z tego, co mówisz, wnioskuję, że główny problem to finanse. To, co wasze szkolenia miały zmienić?
Medycyna ratunkowa w Tanzanii jest stosunkowo nową specjalizacją. Lekarze stricte ratunkowi są kształceni od niecałych dziesięciu lat. Naszym zadaniem było ich wspieranie: praca podczas dyżurów, doradzanie, przenoszenie zachodnich standardów komunikacji w zespole, postępowanie zgodne z wytycznymi, podnoszenie kwalifikacji.
Oprócz pracy z pacjentami prowadziliśmy sesje szkoleniowe. Część tematów ustalaliśmy wcześniej, część przygotowywaliśmy na bieżąco, według potrzeb zgłaszanych przez personel albo na podstawie przypadków, z którymi się mierzyliśmy. Udrażnianie dróg oddechowych, interpretacja EKG, postępowanie z pacjentem pediatrycznym, byliśmy elastyczni.
Widziałeś efekty tych szkoleń?
Ale tak, po roku wróciłem do tego samego szpitala i część personelu mnie pamiętała. Słyszałem, że szkolenia, które przeprowadziliśmy, uwagi, które daliśmy, zmieniły postępowanie. Pewne rzeczy robią teraz inaczej, tak jak ich nauczyliśmy, i przynosi to lepsze rezultaty. Jak sami mówili, “mogli uratować czyjeś życie dzięki temu, co im pokazaliśmy”.
Jest tam jeszcze ogrom pracy do zrobienia. Słyszymy to też od personelu na miejscu: nasze działania są bardzo potrzebne.
A ty czego się tam nauczyłeś?
Przede wszystkim pracy w warunkach, w których wszystkiego brakuje. Od podstawowych leków, przez sprzęt, po środki higieny. Tam ręce, np. dezynfekuje się denaturatem. Nie ma płynów do dezynfekcji takich jak u nas. Zdarzało się, że przez kilka godzin na dyżurze nie było wody ani prądu.
Bardzo istotna była sztuka improwizacji, radzenie sobie tym, co mamy pod ręką, a nie tym, co chcielibyśmy mieć.
I co to daje?
Dystans. Otwiera oczy. Uświadamia, w jak niesamowicie komfortowych warunkach pracujemy w Polsce. Jak wysoki poziom świadczeń mają polscy pacjenci.
Myślę, że jeden dyżur w Tanzanii otworzyłby szeroko oczy niejednemu polskiemu lekarzowi i pacjentowi. Problemy, z którymi się tu spotykamy, są naprawdę niczym w porównaniu z tym, z czym muszą radzić sobie tamtejsi lekarze i pacjenci.
Jak radziłeś sobie psychicznie? Wiesz, co zrobić, wiesz, jak leczyć, ale nie możesz.
Na początku to bardzo frustrujące. Podczas dyżuru obserwujesz zgony kilku, kilkunastu pacjentów, które w Polsce prawdopodobnie by nie miały miejsca. Wystarczyłaby stosunkowo prosta procedura, rutynowo wykonywana i dostępna. A tam jest zbyt kosztowna, albo wymaga sprzętu, którego nie ma, albo dalszego leczenia, na które pacjenta nie stać.
Trzeba zaakceptować, że to jest inny świat. Próbujemy go trochę zmienić, trochę poprawić, ale nie zrobimy rewolucji z dnia na dzień. Z wieloma trudnymi rzeczami trzeba się pogodzić, tak jak tamtejsi mieszkańcy są w pewnym sensie pogodzeni z życiem, jakie wiodą.
Jedyne, co można zrobić, to zrobić tyle, ile się da w warunkach, w jakich przyszło nam pracować.
Mimo tego wszystkiego chcesz wracać?
Bez wahania. Jestem gotowy na każdy wyjazd. Taki wyjazd daje unikalną perspektywę, zupełnie inne spojrzenie, możliwość kontaktu z inną kulturą, innym językiem z perspektywy lekarza pomagającego osobom w potrzebie.
Poleciłbyś to innym?
Zdecydowanie tak. Każdemu medykowi, który jest gotowy wyjść ze strefy komfortu, który jest ciekawy, jak wygląda praca i pomoc w innym kraju. To zmienia człowieka, Wracasz już trochę inny.
